Анкета «СМУЗИ» №2

• | Печать |

1. Есть ли у Вас заболевания сосудов нижних конечностей? Если да, то какие?____________
________________________________________________________________________________
2. Есть ли у вас проблемы со зрением? Если да, то какие?_____________________________
_____________________________________________________________________________
3. Есть ли у Вас заболевания онкологического характера или тромбофлебит?_____________
________________________________________________________________________________
4. Имели ли Вы травмы? Если да, то какие и когда?___________________________________
________________________________________________________________________________
5. Имели ли Вы хирургические операции? Если да, то какие и когда?_____________________
________________________________________________________________________________
6. Принимаете ли Вы лекарственные средства в настоящее время? Если да, то какие?______
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7. Беременны ли Вы, или был ли у Вас рождён ребёнок за последние 6 месяцев? Если да, то
были ли осложнения до, во время и после родов?______________________________________
________________________________________________________________________________
8. Есть ли у Вас аллергические реакции? Если есть, то на что?__________________________
________________________________________________________________________________
9. Соблюдаете ли Вы диету? Если да, то какую?______________________________________
________________________________________________________________________________
10. Употребляете ли вы стимуляторы нервной системы (кофе, энергетики, сигареты)?
Если да, то какие и как часто?_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Есть ли у Вас какие-либо заболевания, не упомянутые в этой анкете? Если да, то
какие?___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Имели ли Вы какие-либо отрицательные последствия в результате занятий физическими упражнениями (ухудшение самочувствия, усиление боли, головокружения и т.д.)? Если да, то какие? _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2. Ваш рост ___________ см.
3. Ваш вес ______________ кг.
4. Ваш вес год назад______________ кг.
5. Ваше давление____________ мм.рт.ст

Я внимательно прочитал (а) и заполнил (а) анкету о состоянии здоровья. Я понимаю, что данная информация будет использована с целью разработки программы физических упражнений для меня. Я дал (а) правдивые и полные ответы. Я обязуюсь точно следовать разработанной программе и соблюдать рекомендации.
Дата_____________ Подпись__________________/

РЕЗУЛЬТАТ:

________________________________________________________________________________________