Анкета «СМУЗИ» №1

• | Печать |

 Клуб Здоровья RUM28

Вся информация в данной анкете может быть использована только с разрешения пользователя программы «СМУЗИ», лично заполнившего анкету и указавшего точную информацию о состоянии своего здоровья Консультационная помощь: _____________________________________ Телефон: _____________________________________

Информация о состоянии здоровья

Ф.И.О. ______________________________________________________________________________
Дата рождения_ _______________________полных лет___________________
Телефон____________________________(дом. или моб.)______________________________(раб.)
Род деятельности (активность)_________________________________________________________

Цели
Что в перспективе хотелось бы от Использования уникальной программы «СМУЗИ»
1 Снизить вес _____________________________________________________________________
2 Восстановить кислотно- щелочной баланс ____________________________________________
3 Улучшить самочувствие ___________________________________________________________
Дата__________________
Сопутствующие ограничения
1. Есть ли у Вас заболевания сердца или сосудов? Если да, то какие?____________________
________________________________________________________________________________
2. Возникают ли у Вас боли в сердце и груди? Если да, то как часто?_____________________
________________________________________________________________________________
3. Бывают ли у Вас обмороки или головокружения? Если да, то как часто?________________
________________________________________________________________________________
4. Бывают ли у вас отеки или онемение конечностей?_________________________________
________________________________________________________________________________
5. Есть ли у Вас проблемы с давлением?____________________________________________
________________________________________________________________________________
6. Есть ли у Вас проблемы с позвоночником, суставами, мышцами? Если да, то какие?______
________________________________________________________________________________
7. Есть ли у Вас диабет? Принимаете ли Вы инсулин?_________________________________
________________________________________________________________________________
8. Есть ли у Вас проблемы с щитовидной железой? Если да, то какие?___________________
________________________________________________________________________________
9. Есть ли у Вас заболевания мочеполовой системы? Если да, то какие?__________________
________________________________________________________________________________